Kısaca
- TSS, SGK kapsamındaki kişiler içindir ve SGK ile birlikte çalışır.
- SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde, poliçenin anlaşmalı olduğu kurumlarda geçerlidir.
- SGK primlerinin ödenmemesi veya sağlık hizmeti hakkının olmaması TSS'nin kullanımını engeller.
- Ayakta tedavi genellikle yıllık kullanım sayısıyla sınırlıdır.
TSS nedir?
SGK'lı bir kişi, SGK ile anlaşmalı bir özel hastaneye gittiğinde tedavi masrafının bir kısmını SGK öder. Hastane ise mevzuatın izin verdiği ölçüde ek bir fark ücreti talep edebilir. Tamamlayıcı sağlık sigortası, bu fark ücretini poliçe kapsamında karşılar.
TSS'nin özel sağlık sigortasından en büyük farkı, SGK sistemiyle birlikte çalışmasıdır. Önce SGK kendi payını öder, kalan fark TSS tarafından karşılanır. Bu yapı sayesinde primler genellikle özel sağlık sigortasına göre daha düşüktür.
Kimler TSS yaptırabilir?
- SGK kapsamında genel sağlık sigortalısı olan ve sağlık hizmeti alma hakkı bulunan kişiler
- SGK kapsamındaki kişilerin bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocuklar
- Şirketlerin belirlediği giriş yaşı ve kabul koşullarını sağlayanlar
Giriş yaşı, sağlık beyanı ve kabul kriterleri sigorta şirketlerine göre değişir. Emekliler de SGK kapsamında oldukları sürece şirketlerin koşullarına göre TSS yaptırabilir.
TSS nasıl çalışır?
- Poliçenizdeki anlaşmalı hastane listesinden, SGK ile de anlaşması bulunan bir kurum seçersiniz.
- Hastanede SGK provizyonu alınır; SGK kendi payını öder.
- Kalan fark ücreti için sigorta şirketinden provizyon alınır.
- Poliçe kapsamındaki tedavilerde fark ücreti şirket tarafından karşılanır; poliçede tanımlıysa yalnızca katılım payı ödersiniz.
TSS yalnızca hem SGK ile hem de sigorta şirketinizle anlaşmalı kurumlarda geçerlidir. SGK ile anlaşması olmayan hastanelerde kullanılamaz.
TSS teminatları
Yatarak tedavi: Ameliyat, yatış ve yoğun bakım gibi işlemlerde fark ücretini karşılar. Anlaşmalı kurumlarda bu teminat genellikle geniş tutulur.
Ayakta tedavi: Muayene, tahlil ve görüntüleme gibi hizmetleri kapsar. Çoğu üründe yıllık belirli sayıda kullanım hakkı tanınır.
Ek teminatlar: Doğum, check-up, diş veya göz gibi teminatlar bazı ürünlerde seçenek olarak sunulur.
TSS ile özel sağlık sigortası arasındaki farklar
| Kriter | Tamamlayıcı Sağlık (TSS) | Özel Sağlık (ÖSS) |
|---|---|---|
| SGK ile ilişkisi | SGK ile birlikte çalışır, SGK kaydı şarttır | SGK'dan bağımsızdır |
| Geçerli kurumlar | SGK ile anlaşmalı özel hastaneler | Sigorta şirketinin network'ündeki kurumlar |
| Prim seviyesi | Genellikle daha düşük | Genellikle daha yüksek |
| Ayakta tedavi | Çoğunlukla yıllık kullanım sayısıyla sınırlı | Poliçe limitlerine göre |
| Uygun olduğu kişi | SGK'lı, bütçesini dengelemek isteyenler | Daha geniş kurum seçeneği ve kapsam isteyenler |
TSS'de dikkat edilmesi gerekenler
- SGK primlerinizin düzenli yatırıldığından ve sağlık hizmeti hakkınızın aktif olduğundan emin olun.
- Anlaşmalı hastane listesini düzenli olarak kontrol edin; listeler değişebilir.
- Bekleme süreleri ve önceden var olan hastalıklarla ilgili şartları okuyun.
- İlaç, diş ve gözlük gibi kalemlerin genellikle ana kapsam dışında olduğunu unutmayın.
Sık Sorulan Sorular
SGK primim yatmazsa TSS'yi kullanabilir miyim?
TSS, SGK sistemiyle birlikte çalıştığı için SGK'dan sağlık hizmeti alma hakkınızın aktif olması gerekir. Prim borcu veya sigortalılık durumundaki bir kesinti nedeniyle SGK provizyonu alınamazsa, TSS de çoğu durumda işlemez. Bu nedenle iş değişikliği, işsizlik veya prim borcu gibi durumlarda SGK hak sahipliğinizi kontrol etmek önemlidir. Durumunuzu e-Devlet üzerinden veya SGK'dan teyit edebilirsiniz.
TSS ile her özel hastaneye gidebilir miyim?
Hayır. TSS yalnızca hem SGK ile hem de poliçenizi düzenleyen sigorta şirketiyle anlaşmalı olan kurumlarda geçerlidir. Bir hastanenin SGK ile anlaşmalı olması, sizin sigorta şirketinizle de anlaşmalı olduğu anlamına gelmez. Tedaviye gitmeden önce sigorta şirketinizin güncel anlaşmalı kurum listesini kontrol etmeniz ya da hastaneden TSS provizyonu alınıp alınamayacağını sormanız gerekir.
TSS ilaç ve diş tedavisini karşılar mı?
Çoğu TSS ürününde ilaç masrafları ve diş tedavileri ana teminat kapsamında yer almaz. İlaçlar SGK'nın kendi ödeme kurallarına göre karşılanır. Diş, göz ve benzeri teminatlar bazı ürünlerde ek teminat olarak sunulabilir. Bu kalemler sizin için önemliyse, poliçe satın almadan önce teminat tablosunda yer alıp almadıklarını ve hangi limitlerle sunulduklarını kontrol etmeniz gerekir.
Ayakta tedavi kullanım hakkım dolarsa ne olur?
TSS ürünlerinin çoğunda ayakta tedavi teminatı yıllık belirli sayıda kullanımla sınırlıdır. Bu sayı dolduğunda poliçe döneminin geri kalanında ayakta tedavi için fark ücretini kendiniz ödersiniz. Yatarak tedavi teminatı ise bundan etkilenmez. Sık ayakta tedavi ihtiyacı olan kişiler, daha yüksek kullanım sayısı sunan ürünleri veya özel sağlık sigortasını değerlendirebilir.
Emekliler TSS yaptırabilir mi?
Evet. SGK kapsamında sağlık hizmeti alma hakkı bulunan emekliler TSS yaptırabilir. Ancak sigorta şirketleri poliçeye giriş için üst yaş sınırı ve sağlık beyanına dayalı kabul koşulları belirleyebilir. Bu koşullar şirketten şirkete farklılık gösterir. Belirli bir yaşa gelmeden önce poliçe yaptırmak ve kesintisiz yenilemek, ileriki yıllarda sigortaya erişimi kolaylaştırabilir.
Kaynaklar
Bu sayfa, aşağıdaki resmi kurumların yayımladığı genel bilgiler ve ilgili mevzuat esas alınarak hazırlanmıştır. Oran, limit ve tutar gibi değişebilen bilgiler için bu kaynakları takip etmenizi öneririz.
- SGK — Sosyal Güvenlik Kurumu
- SEDDK — Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu
- TSB — Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği
- Sigorta Tahkim Komisyonu — Sigorta uyuşmazlıklarında tahkim
Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve sigorta teklifi ya da danışmanlık niteliği taşımaz. Kesin kapsam için poliçenizin genel ve özel şartları esas alınır.